Fünfpunktfixierung einer halbseitig gelähmten Patientin durch Nachtschwestern einer Klinik

Vor 12 Jahren hatte Frau F  einen Schlagafall (Apoplex), seitdem ist sie linksseitig gelähmt.  Mit Unterstützung ihres Mannes und der übrigen Familie konnte sie jedoch ein relativ selbstständiges Leben zu Hause führen.   „Vor der Hirnblutung in 2005 war meine Mutter selbstständig. Sie hatte einen kleinen Blumenladen, der nicht profitabel war, jedoch leistete meine Mutter wertvolle Arbeit ihren Mitmenschen gegenüber. Für jeden hatte sie ein offenes Ohr, hörte sich die Sorgen anderer an, versuchte zu helfen, wo Hilfe notwendig war und brachte den einen oder anderen Menschen zu lächelt, mit kleinen Gesten. Sie hielt unsere Familie zusammen, umsorgte uns und erzog uns zu den Menschen, die wir heute sind. Meine Mutter ist eine gutmütige, gefühlsbetonte Frau, die uns immer, auch nach der Hirnblutung zur Seite stand.“,  berichtet ihre Tochter.

Am 05. Februar 2016 wurde Frau F  mit Verdacht auf Apoplex (erneuter Schlaganfall),  in die Main-Kinzig-Klinik Gelnhausen eingewiesen.  Sie wurde stationär auf der neurologischen Abteilung aufgenommen, wo sie mit einer unbegreiflichen  Begründung vom Nachtdienst an beiden Armen, Beinen  und  Rumpf fixiert wurde.  Seit dieser Gewalterfahrung ist sie schwer traumatisiert und ein vollständiger Pflegefall.
Lesen Sie hier den Bericht der Tochter:

Ein Februar-Wochenende mit lebenslangen Folgen – Gewalt im Krankenhaus!

Wir haben die Untersuchungen meiner Mutter begleitet, bis sie endlich gegen 17:00 Uhr auf das Zimmer verlegt wurde. Der Verdacht auf einen neuen Schlaganfall wurde nicht bestätigt. Schwester A. machte die Aufnahme – wir wiesen ausdrücklich darauf hin, dass wir telefonisch kontaktiert werden möchten, falls etwas ist – ich wohne nur 4 Minuten vom Krankenhaus entfernt.

Gegen 18:00 Uhr verließ ich das Krankenhaus. Mein Vater blieb bis 21.00 Uhr. Wir haben meine Mutter am Freitagabend in die Hände von Pflegern und Ärzten gegeben, in der Hoffnung, dass sie dort gut aufgehoben ist.  Samstagmorgen wachte ich mit einem unguten Gefühl auf und fuhr direkt ins Krankenhaus. Mein Vater war bereits vor Ort. Die Bettnachbarin begrüßte mich mit den Worten „Sie glauben gar nicht was gestern Nacht passiert ist und berichtete von der Fixierung. Ich fand meine Mutter weinend, aufgelöst vor.  Neben ihrem Bett eine geöffnete Schublade, siehe Titelfoto, Fixierungsgurte. Meine Mutter war nicht in der Lage zu berichten, was geschehen war, so aufgelöst war sie. Die Bettnachbarin schilderte die Vorgänge der letzten Nacht, meine Mutter sei fixiert worden.  Ich war sprachlos. Man hatte meine 1,59 m kleine Mutter, halbseitig gelähmt, fixiert? Ich nahm die Fixierungsgurte und entfernte diese aus der Schublade. Mehrere breite aneinander gesteckte Gurte für beide Arme, beide Beine und einen breiten Gurt für die Rumpffixierung – mit Verschraubung. Und diese in einer geöffneten Schublade – so dass meine Mutter nach der ganzen Tortur die Gurte auch noch anschauen musste? UNMENSCHLICH!

Ich ging zur zuständigen Schwester und bat um sofortige Aufklärung. Sie informierte mich, dass ich auf die Nachtschichtbesetzung warten muss und auf den zuständigen Arzt. Zurück im Zimmer, versuchte ich meine Mutter zu beruhigen. Sie litt unter schweren Weinkrämpfen und war kaum zu beruhigen. Zwischenzeitlich recherchierte ich bzgl. der rechtlichen Bedingungen einer Fixierung. Umgehend bat ich die diensthabende Schwester um Herausgabe einer Kopie des Fixierungs- und  Überwachungsprotokolls – sowie eine Kopie der Patientenakte. Ich musste mehrfach nachfragen, denn die Akte war verschollen. Man merkte Nervosität aufkommen. Die Stationsverantwortliche informierte mich, dass sie Rücksprache mit der Pflegedienstleitung halten müsse, ob sie uns die Patientenakte geben dürfe (?).

Ich bat um ein Gespräch mit der diensthabenden Ärztin, Frau Dr. C. Sie äußerte Verständnis für die Situation und versprach mit der zuständigen Schwester zu sprechen. Wartend auf dem Flur, bekam ich mit, dass Schwester N. (wie ich später herausfand eine der Mitfixierinnen) sagte „Ich entschuldige mich überhaupt nicht, dann muss die Frau halt zum Anwalt gehen“.

Gegen Abend traf die hauptverantwortliche Nachtschwester ein. Wieder wartete ich auf dem Flur. Sie kam mir entgegen mit den Worten „Ihr glaubt gar nicht, was hier letzte Nacht los war, gestunken hat es, alles vollgeschissen haben die“.  Sie kam auf mich zu und fragte, was ich wolle. Ich erwiderte, dass ich um Aufklärung der Situation bitte. Sie erzählte, dass die Situation eskaliert sei und meine Mutter fremdgefährdend tätig geworden sei, sie hätte eine Schere genommen und sie bedroht. Daraufhin wäre entschieden worden die FEM anzuwenden. Sie versuchte mich zu provozieren. „Los sagen Sie schon, was Sie denken“. Ich entgegnete Ihr, dass ich den Vorfall lückenlos aufklärt haben möchte, und wir auf alle Verantwortlichen warten werden.

Wieder auf dem Flur wartend bat ich eine der Schwestern, die aus dem Zimmer meiner Mutter kam, mir doch eine Schere zu geben, da ich einen Faden abschneiden möchte. Die Schwester entgegnete mir „Wir haben auf der Neurologie keine Scheren, lediglich Klemmen“.

Am Abend kamen Dr. W. und die zwei zuständigen Schwestern in das Krankenzimmer meiner Mutter. Meine Mutter fing sofort an zu schreien, zu weinen, furchtbare Panik. Ich bat die Beteiligten, das Gespräch vor der Tür zu führen. Anwesend waren Schwester M., Schwester N, Dr. W. sowie eine Zeugin (Schwester A).

Man schilderte uns, dass meine Mutter aus der Tasche der Schwester eine Schere entwendet hat und Schwester M und Schwester N bedroht hat – wohlgemerkt in liegender Position (das muss mir mal jemand zeigen, wie eine halbseitig gelähmte Frau aus der Tasche einer Krankenschwester eine Schwere entwenden kann). Der zuständige Arzt wurde gerufen, meine Mutter habe mit beiden Beinen ausgetreten (trotz einseitiger Lähmung), hätte die Schwestern beschimpft (was Schwester N. mit hocherrötetem Gesicht in Angriffsstellung schilderte), sie nannte Worte – die kennt meine Mutter ganz sicher nicht – und hätte sich die Infusion (lediglich zur Flüssigkeitszufuhr angelegt) entfernen wollen. Die Infusion habe ihr Schmerzen bereitet. Meine Mutter hatte ausdrücklich um Entfernung der Infusion gebeten (Pflasterallergie!).

Ich konterte, dass die Schwestern auf der neurologischen Station keiner Scheren bei sich tragen, das hab ich geprüft. Schwester A – die Zeugin, antwortete und zeigte mir dabei eine Klemme (damals kannte ich den Unterschied Klemme/Schere nicht) „Wir haben immer eine Schere dabei, gehört zu unserem Arbeitsmaterial.“

Ich fragte Dr W.: „Meine halbseitig gelähmte Mutter hat also mit beiden Beinen treten können, hat sie auch die Beine angewinkelt? Darauf erwiderte dieser „ja sie hat die Beine angewinkelt und ausgetreten! Ich: „Meine Mutter ist seit 12 Jahren halbseitig gelähmt, das Austreten mit beiden Beinen ist überhaupt nicht möglich. Er: „Ich hätte Ihre Mutter auch nach §10 zwangseinweisen lassen können, dann wäre sie von der Polizei abgeholt worden.“ Darauf erwiderte ich: „Sie hätten was, meine arme behinderte Mutter zwangseinweisen lassen?“ Herr Dr. W. „Ja, das machen wir hier nicht zum ersten Mal“. Das hat die Angst in mir generiert, dass die Möglichkeit besteht, dass meine Mutter noch während ihres Aufenthalts zwangseingewiesen werden könne und ich beschloss Ruhe zu bewahren, bis zur Entlassung.

Die Unterlagen wurden mir ausgehändigt, ich musste mehrfach nach der Patientenakte fragen und bekam immer nur Teile. Darunter  zwei unterschiedliche Fixierungsprotokolle. Ein rechtlich vorgeschriebenes Überwachungsprotokoll wurde nicht gefertigt. Es wurde nicht festgehalten, wie lange die Fixierung vorgenommen wurde. Meine Mutter wurde von drei Personen runtergedrückt und fixiert, auch die gelähmte Seite. Meine Mutter leidet unter extremer Platzangst, unvorstellbar was sie diese Nacht durchleben musste. Sie wurde auf den  Flur geschoben, nicht mal ihre Intimsphäre wurde gewahrt. Meine Mutter hat mir nach und nach berichtet, was in der Nacht passierte. U.a. bat sie um Wasser, Schwester N. hat mit dem Finger auf sie gezeigt und gesagt, mit solchen Menschen wie sie es sind, sprechen wir nicht.

In der Krankenakte steht „Situation ist eskaliert“ aber auch, „die Patientin sitzt mit ihren Angehörigen im Aufenthaltsraum“. Auch, dass meine Mutter am nächsten Tag einer Schwester bei der Morgenhygiene berichtete, dass sie eine Schwere genommen hätte? Soviel zur Dokumentation, es ist wichtiger in der Krankenakte zu notieren, dass ein Patient im Aufenthaltsraum sitzt, nicht aber, wie lange eine Fixierung vorgenommen wurde und warum?

Ich habe mehrere Gespräche mit der Geschäftsführung, mit dem Oberarzt und der Pflegeleitung geführt. Der Oberarzt Neurologie sagte uns in einem der Gespräche, dass Pflegepersonal sich nicht alles gefallen lassen müsse. Hinter uns liegt etlicher Schriftverkehr. Zu den Gesprächen haben mich mein Vater, mein Bruder und ein Fachhochschuldozent Thema „Gewalt in der Pflege“, begleitet. Mein Vater ist in einem der Gespräche fast zusammengebrochen, weil er erschüttert war, wie man mit uns umgegangen ist und welche Behauptungen aufgestellt wurden. Wir sind alle erschüttert, auch der Fachhochschuldozent. Auf die Rückfrage, warum man uns nicht angerufen hätte, kam die Antwort, dass man ja nicht gewusst hätte, dass wir angerufen werden wollen!

Wir haben herausgefunden, dass meine Mutter innerhalb von 20 Minuten, nachdem mein Vater das Krankenhaus verlassen hat, mit einer fünf-Punkt-Fixierung (also die gelähmte Seite wurde fixiert) von 3 Personen über einen Zeitraum von 8 Stunden fixiert wurde. Wir haben herausgefunden, dass die Situation plötzlich nicht aus liegender sondern aus sitzender Position heraus eskaliert ist (so ändern sich Zeugenaussagen!) und dass meine Mutter angeblich eine Schere an den Hals der Schwester gehalten habe (auch das war neu!). Die Schwester hätte weglaufen können, meine Mutter nicht.

Die Krankenhaus- und Pflegeleitung hat sich damit herausgeredet, dass die zuständige Schwester N. für solche Eskalationen bekannt ist und man ihr angeraten hat, das Zimmer in solchen Situationen künftig zu verlassen und tief durchzuatmen. Und Schwester M. ist temperamentvoll. Alle bedauern den Vorfall. Es wurde auch zugegeben, dass es Unzulänglichkeiten bei der Dokumentation gab.

In dieser Nacht hat meine Mutter ihr letztes bisschen Eigenständigkeit verloren, sie konnte sich nicht wehren. Bis heute berichtet sie fast täglich, dass sie gefoltert wurde und in dieser Nacht sterben wollte. Bis zur Entlassung waren wir Tag und Nacht bei meiner Mutter. Nachts wurden wir in ein separates Zimmer gebracht, wir haben kaum geschlafen, meine Mutter war angsterfüllt und ich auch. Der nächste Schock war der Entlassungsbericht, in dem Demenz diagnostiziert wurde – wie sich in der Zwischenzeit herausgestellt hat, eine Fehldiagnose!

Und die Folgen von all dem… unser Leben hat sich seit 13 Monaten verändert. Meine Mutter ist ein 24 Stunden Pflegefall. Anfangs war es sehr schlimm, von Weinkrämpfen zu Lethargie, von Schreien bis zu andauerndem Singen, um die Angst zu verdrängen. Meine Mutter hat alles verlernt in dieser Nacht, was sie sich mühevoll in 12 Jahren beigebracht hat. Sie ist seither inkontinent. Es hat alleine 13 Monate gedauert, bis wir schriftlich eine Diagnose vorliegen hatten! Es war und ist ein steiniger Weg – verständlicherweise hat meine Mutter extreme Angst vor Ärzten. Hilfe haben wir bis heute nicht gefunden, auch für uns nicht, wir alle sind sehr betroffen und sehr traurig. Meine Mutter leidet unter einer posttraumatischen Belastungsstörung durch den Vorfall im Krankenhaus mit Flash-Backs, d.h. sie durchlebt die Situation immer wieder und wir damit auch (von einem namhaften Neurologen bestätigt). Jedes Mal, wenn das RTW bei uns zu Hause vorbeifährt, gerät meine Mutter in Panik, dass sie abgeholt wird.

Ich habe viel gelernt, meine Beziehung zu meiner Mutter hat sich sehr geändert. Sie ist mir näher als je zuvor und doch weit weg. Ich musste lernen zu pflegen, ich musste lernen damit umzugehen, dass meine Mutter Abschied nehmen will, weil sie nie über diesen Vorfall hinwegkommen wird. Ich habe gelernt, zu weinen, wenn ich alleine bin. Ich habe gelernt stark zu sein und zu kämpfen, wenn es darauf ankommt. Manchmal kann ich beides nicht. Nur Betroffene verstehen Betroffene, auch das musste ich bitterlich lernen.

Auch habe ich gelernt, dass manche Menschen Fehler machen können, für die sie nicht gerade stehen müssen, egal welche Folgen diese haben. Fehler macht jeder, aber die Folgen von manchen Entscheidungen haben lebenslange Auswirkungen.

Ich habe gelernt, dass Menschen skrupellos lügen, das Dokumente nachträglich angepasst und erstellt werden, das Verfahrensanweisungen angeblich angepasst werden und doch nicht (Angehörige werden bei FEM Maßnahmen nicht angerufen), das Krankenkassen dazu abraten, den Rechtsweg einzuschreiten, weil man sowieso keine Chance hat, dass nicht zum Wohle des Patienten gehandelt wird, sondern die Gewinnmaximierung im Vordergrund steht. Ich habe gelernt, dass Behindertenbeauftragte aus Angst schweigen, statt Menschen zu schützen, dass Menschen aufgrund Ihrer Behinderung diskriminiert werden und das es Behinderte gibt, die Behinderte diskriminieren. Ich habe gelernt, dass es für manche Ärzte wichtiger ist, gegen Tierversuche zu kämpfen, statt für ihre Patienten einzustehen. Ich habe viele Stellen angeschrieben, unser Schicksal einigen Politikern geschildert und viele leere Versprechungen bekommen.

Das Ultima Ratio Prinzip von FEM scheint scheinbar 20 Minuten zu umfassen (wenn man berücksichtigt, dass der Arzt geholt werden muss, die Fixierungsgurte, etc. bleibt wenig Zeit zur Abwägung. FEM als letztmögliche Maßnahme, nein daran glaube ich nicht mehr.

Wir sind nicht alleine, wir sind kein Einzelfall, insbesondere, in der Klinik, in der das passiert ist.

Ein Anruf hätte alles ändern können!

Seit der Veröffentlichung der Erhebungen von ReduFix 2006 müsste allen Fachkräften in deutschen Krankenhäusern und Heimen die Gefährlichkeit und Rechtslage  bei Anwendung körpernaher Fixierung von Patienten und Pflegebedürftigen bekannt sein.  Neben der seelischen Grausamkeit, die eigentlich jede Fixierung eines Kranken verbietet, konnte in Untersuchungen festgestellt werden, dass die Schadensrate durch Fixierung größer ist als die Schutzrate.

4 Kommentare

  1. Grausam!Ich wünsche viel Kraft und alles alles Gute. Meine Tochter (angeborene Behinderung/Fehlbildung) war fast zehn Jahre gegen ihren und meinen Willen in einen Pflegeheim, von dem sie immer wieder in die Klinik gebracht wurde, weil die Situation angeblich immer wieder „eskaliert“ ist. Letztendlich wurde meine Tochter in der Klinik an Händen, Füßen und Bauch fixiert und mit Medikamenten ruhig gestellt. Erst als ich meine Tochter im Dezember 2015 endlich nach Hause holen durfte, konnte ich das ganze Ausmaß der Verschlechterung während der stationären Pflegezeit sehen. Sie ist schwer traumatisiert von der zehnjähigen Behandlung/Versorgung,sie schreit oft, weint etc.

    • Mein Vater hatte nach dem Aufenthalt in der Psychiatrie mit Fixierung , eine Dickdarmentzündung, Pneumonie, und war Bewußtlos, als ich ihn mit Hilfe des Amtsgericht und Hausarzt zurück forderte. Er hat sich davon auch nicht mehr erholt und hat das Sprechen und Laufen eingestellt. Ich habe das Pflegeheim gewechselt, und er hatte keinen Aufenthalt mehr in einer Psychiatrie.

    • Liebe Frau Berger, Ihre Zeilen zu lesen hat mich sehr traurig gemacht. Die folgenreichen Konsequenzen von FEMs müssen wir Angehörige tragen und das ist sicher nicht einfach für uns. In unserem Fall waren es 8 Stunden, unvorstellbar, was Ihre Tochter durchleben musste. Ein solch tiefsitzendes Trauma zu lösen bedarf viel Zeit, Geduld und liebevolle Zuwendung. Ich fühle mit Ihnen, wünsche Ihnen ganz viel Kraft und Geduld, für Ihre Tochter alles Gute. Ganz liebe Grüsse Elke

  2. Um genau dieses Unterbinden zu können, mussen sich so viele Betroffe wie mögloch an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages wenden, damit die Politik sieht wie die Wirklichkeit aussieht und das es keine Einzelfälle sind.

    Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags
    Platz der Republik 1
    11011 Berlin

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